Chirurgie de l’axe trachéo-laryngé

La pathologie trachéale, qu’il s’agisse de sténoses post-intubation, de sténoses congénitales, de tumeurs primitives de la trachée, de fistule œso-trachéale ou de l’extension à la bifurcation trachéobronchique de tumeur broncho-pulmonaire, est de traitement presque exclusivement chirurgical. Si la technique chirurgicale de résection anastomose des sténoses et tumeurs de la trachée, lorsqu’elles sont peu étendues, est devenue une technique de routine dans un service de chirurgie thoracique, un certain nombre d’interventions relève de centres d’exception ; ce sont :

Les sténoses de la jonction laryngo-trachéale qui nécessitent une intervention dont les principes ont été décrits par Pearson à Toronto et Grillo à Boston. Cette chirurgie qui n’est pas faite pas les oto-rhino-laryngologistes est réalisée dans les principaux centres de chirurgie thoracique dans le monde, que ce soit Toronto, Boston ou Marie Lannelongue. Après avoir fait une soixantaine de résections laryngo-trachéales type Pearson pour des sténoses, nous avons étendu le concept de cette chirurgie aux tumeurs laryngotrachéales notamment les cancers thyroïdiens envahissant cette zone, aux fistules oesotrachéales hautes de l’adulte et aux sténoses laryngotrachéales de l’enfant avec d’excellents résultats.

La résection-reconstruction de la bifurcation trachéo-bronchique est faite par peu de centres. Les résultats de cette chirurgie sont excellents dans la mesure où la mortalité postopératoire est de 7 % et que le taux actuel de survie à 5 ans des cancers sans envahissement ganglionnaire médiastinal est de 53 %.

Les tumeurs de la jonction cervico-médiastinale, qu’elles soient d’origine laryngée, œsophagienne, thyroïdienne ou trachéale, surtout lorsqu’il s’agit de récidive après plusieurs interventions chirurgicales complétées par de la radiothérapie, nécessitent des exentérations cervico-médiastinales avec trachéostomie médiastinale des deux ou trois centimètres de trachée restante. Cette chirurgie faite dans notre service en collaboration avec les chirurgiens cervico-faciaux de l’Institut Gustave Roussy, permet de traiter de telles tumeurs en termes curatifs et palliatifs ; ces patients étant voués inéluctablement en l’absence de telles interventions mutilantes, à une mort par asphyxie ou hémorragie massive.

Un travail clinique et expérimental de reconstruction de trachée par lambeaux libres fascio-cutanés anti-brachiaux rigidifiés par des cartilages costaux est en cours depuis 3 ans visant à pouvoir disposer d’un réel substitut à la trachée lorsqu’elle doit être totalement remplacée. Les premiers résultats ont été présentés au 1er cours international de chirurgie laryngo-trachéale à Valence en avril 2008.

Les compressions de la partie distale de la trachée par des anomalies vasculaires aortiques congénitales telles que les crosses aortiques droites ou les diverticules de Kommerel étaient jusqu’à présent de traitement aléatoire. Nous avons mis au point et publié en 2008 une nouvelle technique simple et originale de décompression de la voie aérienne, consistant à allonger la crosse aortique.